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—— 蜂针治疗强直性脊柱炎临床证据分析 ——
华芳慧1，熊俊2，项洁1，黄守强1
1.江西中医药大学（南昌 330004）2.江西中医药大学附属医院（南昌 330006）
摘要：目的: 利用循证医学的方法分析、评价蜂针治疗强直性脊柱炎的临床试验，为治临床医生提供临床证据。方法: 以蜂针疗法临床实践中常见的重要问题为出发点，检索当前国内外临床研究文献，根据循证医学五级分类标准，对于能够回答对应临床问题的证据进行分类，筛选出较高级别证据，采用Revman 5.4统计结局指标进行再次统计。结果: 有13项研究符合本研究需要。 B 级证据说明蜂针治疗强直性脊柱炎的临床疗效可能优于常规西药，可能加强针刺和西药的临床疗效。结论: 蜂针治疗AS，可能与西药等效，可能加强针刺和西药的临床疗效，今后要设计更加严格的试验来验证其临床有效性。
关键词：强直性脊柱炎; 蜂针; 临床证据
Clinical Evidence Analysis of Bee Acupuncture Treatment of Ankylosing Spondylitis
Hua fanghui1, Xiong jun⊿2, Xiang jie1, Huang shouqiang1
1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330004, China;2. Affiliated College of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330006, China
Abstract: Objective: To analyze and evaluate the clinical trials of bee acupuncture in the treatment of ankylosing spondylitis (AS) by evidence-based medicine, and to provide clinical evidence for clinicians. Methods: Based on the important common problems in clinical practice of bee-needle therapy, the current domestic and foreign clinical research literatures were retrieved. According to the five-level classification standard of evidence-based medicine, the evidence that could answer the corresponding clinical questions was classified, and the higher-level evidence was screened out. Revman 5.4 was used to re-count the statistical outcome indicators. Results: Thirteen studies met the requirements of this study. Grade B evidence indicates that the clinical efficacy of bee acupuncture in the treatment of ankylosing spondylitis may be superior to conventional western medicine, which may strengthen the clinical efficacy of acupuncture and western medicine.
Conclusion: Bee-needle treatment of AS may be equivalent to western medicine, which may enhance the clinical efficacy of acupuncture and western medicine. In the future, more rigorous trials should be designed to verify its clinical effectiveness.
Key words: ankylosing spondylitis; Bee needle; Clinical evidence
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种以中轴慢性多发关节炎症为主，并可以蔓延到四肢和内脏的风湿性免疫缺陷疾病。以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎症性疾病，是脊柱关节病的最常见类型，也是牛皮癣性脊柱关节病、反应性脊柱关节病、合并炎症性肠病的脊柱关节病和未分化脊柱关节病等多种脊柱关节病发展的共同结局［１］。AS患者多为男性，男女比例约2：1，约80％发病年龄＜30岁，发病年龄＞45岁者＜5％［２］。目前美国发病率为0.13％-0.22％，日本为0.05％-0.2％，我国为0.22％[3]。AS呈慢性进行性加重，目前尚无根治方法。依据2015年美国风湿病学会强直性脊柱炎治疗指南[4]，主要采用药物和非药物治疗及手术治疗。AS药物治疗一般应用NSAIDs、肿瘤坏死因子抑制剂、抗风湿药，若病变累及髋关节或脊柱畸形，可采用手术治疗，如行人工全髋关节置换术。但以上治疗措施存在较多并发症、服用周期长，风险大等局限性[5]。蜂针将蜂毒的药理作用与针灸原理紧密结合，能消炎止痛、疏通经络，近年用治AS显示疗效优势、不良反应少且费用低廉[6]。
当前有大量涉及蜂针治疗AS文献报道，尚缺乏对此临床证据进行合理评价。故本研究广泛收集现有的证据，按照循证医学的分级标准进行总结，提炼高质量的证据信息，通过循证医学方法评价研究结果，汇总成临床证据，简明扼要地回答临床决策者和患者关心的临床问题。
临床问题总结如下：
①蜂针治疗AS是否有效？
②针灸与常规西药治疗偏头痛是否存在差异？
③针灸时效性是否存在差异？
④刺血疗法是否可以增强其他刺灸法的临床疗效?
⑤刺血疗法结合药物是否能增强疗效?
1 资料与方法
1.1纳入标准
①研究对象为AS患者，有明确诊断依据。患者年龄、性别、种族及偏头痛病程、证型、病例来源不限。②文献研究类型：关于蜂针治疗AS的随机对照试验一次研究和二次研究。③干预措施：观察组为蜂针疗法，具体种类主要以第七版国家级规划教材《刺法灸法学》为选择标准；对照组不限。
1.2排除标准
①各数据库之间重复检索到的文献及一文多发或多语种发表。②理论基础探讨、机制研究、综述、会议等。③对照组设置不符合要求，例如：疾病组与非疾病组的对照研究。④结局指标不符合要求。⑤与此次研究临床问题无关。⑥无法获得全文及非中、英文文献。
1.3 结局指标
主要结局指标为总有效率。治疗有效率以《中药新药临床研究指导原则》[7]、《中医病证诊断疗效标准》［8］为疗效参考标准。次要观察指标不限、不良反应事件发生率等。
1.4 文献获取方法
使用计算机进行检索：全面检索中国生物医学文献数据库（CBM）, 中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WF）、Pubmed、Embase、Cochrane Library 数据库。辅以手工检索 : 对江西中医药大学图书馆的中医药期刊进行手工检索，纳入相关的参考文献及硕博学位论文。检测策略为：中文文献检索词，疾病的限定词“强直性脊柱炎”“大偻”“尪痹”为篇名；干预措施的限定词为“蜂针”“蜂毒”在篇名中出现；并且“随机”在摘要中出现，“临床”在全文出现进行文献检索。英文检索词以“ankylosing spondylitis” 为 主 题 词；干 预 措 施“bee venom acupuncture” 或“bee venom therapy”or“Bees Needle Therapy”or“bee-sting therapy” 主 题 词；文 献 类 型 检索“systematic review”“meta analysis”“clinical study”or“randomized controlled trial”；限 定 选 项“human”。检索日期均截至到 2021-09-17。检索结果题录下载后导入 Note Express 3.3 文献管理器进行管理，然后通过 WPS 表格进行文献资料筛选整理与分析评估。
2 证据评价标准及策略
2.1 证据评价标准
按照经典的循证医学 5 级标准［9］: A 级: 收集质量可靠的大样本多中心随机对照试验和临床随机对照试验后作出的系统评价/Meta 分析结果; B 级: 随机方法使用正确的随机对照试验; C 级: 设有未使用随机方法的病例对照研究; D 级: 无对照的病例系列观察; E 级: 描述性研究、专家意见、病例报告等。
2.2 证据评价策略
研究人员在评价前系统学习了的相关理论知识，理解并掌握文献方法学及循证证据等级分类。围绕回答临床问题纳入合格文献，采用“老五级”证据分级标准对文章进行分类，2 位研究者（华芳慧、黄守强）独立进行评价，交叉核评中如遇分歧通过协商或者第三者（熊俊）裁决，评价过程中遵循“就高不低”原则得出证据疗效结论。
2.3 统计方法
对临床试验的结局指标采用 Co- chrane 协作网提供的Revman 5.4软件进行核实。连续变量采用加权均数差( WMD) 或标准化均数差( SMD) ; 分类变量采用相对危险度(RR) ，两者效应量均用 95% CI表示，P≤0.05 认为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 文献检索结果
通过七大数据库对蜂针治疗AS进行检索，初步检索得到37篇文献。经阅读文题、摘要、全文后，最终确定纳入研究的文献 13 篇。文献流程图见图 1。
3.2证据概况
3.2.1 研究对象 所纳入研究的研究对象均为门诊或住院患者。
3.2.2 证据级别 所纳入文献中有 14 项[10-22]为一次研究，无二次研究。无A 级证据;皆为 B 级证据[10-22]。
3.2.3 干预措施 均为组间平行对照设计。2项[16,18,20]蜂针疗法对照西药研究; 7 项［11-15,21］为刺灸法之间的对照研究; 3项[10,17,22]为蜂针配合药物对照药物研究；1项[18]为蜂针配合刺灸法对照药物研究;1项[19]为蜂针配合中药对照中药研究。
3.3证据信息
（1）临床问题 1:蜂针治疗AS是否有效?
当前无A级证据证明蜂针治疗AS本身确有其效。
（2）临床问题 2: 蜂针疗法与常规西药相比，是否有疗效优势?
目前有3项试验采用蜂针对照西药，对照组采用的药物有柳氮磺胺吡啶片联合双氯芬酸钠、柳氮磺胺吡啶片等。以下根据对照组药物的不同分别叙述相应的高级别证据。 1项[16] B 级证据显示: 子午流注蜂针治疗 AS 疗效与柳氮磺胺吡啶片联合双氯芬酸钠相近，但其不良反应较少。
具体证据信息: 温伟强等[9]完成一项样本量为80例的随机对照试验。治疗组40例用子午流注蜂针治疗,对照组40例用柳氮磺胺吡啶、双氯芬酸钠治疗；两组均以4周为1个疗程3个疗程后观察疗效观测患者血沉、C反应蛋白、Bath 强直性脊柱炎病情活动性指数、Bath 强直性脊柱炎功能指数、晨僵时间、全身疼痛和脊柱疼痛 Likert 4级积分、患者和医生的总体评价积分。
同时观察药物的不良反应。 发现两组治疗前后 ESR、CRP 明显下降BAS-DAI、BASFI 等各项观察指标有明显改善；治疗组和对照组总有效率分别为77.5％和80％。但不良反应的发生率治疗组为7．5％对照组为25％。另1 项[20] B 级证据显示: 子午流注蜂针对比柳氮磺胺吡啶片能显著改善强直性脊柱炎患者症状，提高治疗效果。具体证据信息: 杨利等[20]将58例AS患者随机分为两组。
观察组和对照组各29例，对照组选用柳氮磺胺吡啶进行治疗，观察组给予子午流注蜂针进行治疗。比较两组 BAS-DAI、BASFI、晨僵时间、VAS评分及临床疗效。结果发现观察组个指标均明显低于对照组（P＜0．05）。 可见，蜂针疗法与常规西药相比，较大可能上有疗效优势。剩余一项B 级证据表明: 盘龙穴配合太阳经输穴蜂针刺法治疗强直性脊柱炎，不仅可以提高临床疗效，而且能够避免口服西药所产生的不良反应，蜂针疗法可增强患者的免疫功能，提高患者的抗病能力，改善生活质量。
具体证据信息:郭春艳等[18]将72例强直性脊柱炎患者随机分为观察组和对照组，观察组36例盘龙穴配合太阳经输穴蜂针刺法进行治疗，对照组 36 例采用常规西药治疗，治疗结束后进行疗效评定。发现观察组的总有效率 94.44% ，高于对照组72.22% ，差异具有统计学意义( P＜0.05) ; 治疗后观察组的主要临床症状、体征及 ESR、CRP的改善均优于对照组( P＜0.05)。可见，盘龙穴配合太阳经输穴蜂针刺法治疗AS的临床疗效高于常规西药。
（3）临床问题 3: 蜂针疗法是否可以增强其他刺灸法的临床疗效?
有7项试验［11-15,21］采用蜂针结合其他刺法对照其他刺法，皆为B级证据。曾晓智等[15]将108 例强直性脊柱炎患者随机分为两组，治疗组54例，对照组54例。 治疗组采用热敏灸配合蜂针治疗，对照组采用传统针灸治疗。
结果：治疗组54例患者坚持持续治疗疼痛均改善，畸形没有明显继续加重，总有效率为74.07％，对照组总有效率为42.31%。 说明热敏灸配合蜂针治疗强直性脊柱炎疗效确切、经济方便，而且该治疗方法简单、副作用小，值得临床推广。温泽发等[21]将89例强直性脊柱炎患者，按照随机数字表法分组，对照组44例予以蜂针疗法治疗，治疗组45例予以蜂针疗法+穴位注射丹红注射液治疗，观察对比两组临床疗效、腰椎活动度及红细胞沉降率、C-反应蛋白水平变化情况，并统计两组不良反应发生率及生存质量评分。
试验发现治疗组治疗总有效率为95.56%（43/45），高于对照组的75.00%（33/44）；治疗组治疗3个月后腰椎活动度大于对照组，血清ESR及CRP水平均低于对照组；治疗组不良反应发生率为13.33%（6/45），对照组为9.09%（4/44），组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗3个月后生存质量评分均高于对照组。说明丹红注射液穴位注射辅助蜂针疗法治疗强直性脊柱炎效果显著，安全性高，可改善患者腰椎活动度及生存质量。以上2项B级证据均表明蜂针可以增强其他刺灸法的临床疗效。
（4）临床问题 4: 蜂针疗法结合药物是否能增强疗效?
目前有3项[10,17,22] B级证据表明蜂针疗法结合西药优于西药。1 项为郭春艳等[10]将60例强直性脊柱炎患者随机分为观察组和对照组，观察组30例采用蜂针经穴直刺法配合“蜂针减毒增效口服液”治疗，对照组 30 例采用常规西药治疗，疗程结束后进行疗效评定。观察组总有效率为80. 00%，高于对照组66. 67%。治疗后观察组的晨僵时间、关节压痛数及血沉均优于对照组( P ＜ 0. 05) ，且不良反应的发生率较低。
蜂针经穴直刺法配合“蜂针减毒增效口服液”治疗强直性脊柱炎，可以提高了临床疗效，避免口服西药产生的不良反应。张金禄等[17]将86例AS患者随机分为两组, 对照组采用甲氨蝶呤治疗, 治疗组在西药治疗的础上加用蜂针治疗。3个月后发现 :两组均能改善 TNF-α、I L-1β、ESR、CRP 及体征指标。治疗组上述指标改善优于对照组 ( P <0.05, P <0.01) 。结论:蜂针治疗可通过抑制 TNF-α、IL- 1β等细胞因子而获效。刘国科等[22]等将64例 AS 患者随机分为观察组和对照组,每组32例。
对照组以口服塞来昔布胶囊治疗,观察组在对照组基础上加蜂针治疗。观察两组治疗前后VAS、BASM1、BASDA1、BASF1评分变化,并比较两组临床疗效。结果 对照组总有效率为75.0%,观察组总有效率为93.8%。两组治疗前后 VAS、BASM1、BASDA1、BASF1 评分比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后 VAS、BASM1、BASDA1、BASF1 评分低于对照组（P＜0.05）。蜂针联合塞来昔布胶囊较单纯口服塞来昔布胶囊治疗活动期AS的临床疗效更显著,对AS患者各项病情评分指数具有更明显的改善作用。以上3项B级证据均说明蜂针能够加强西药治疗对于AS的临床疗效。
4 结果
本研究循证医学方法应用到提炼和总结蜂针疗法治疗AS的临床证据上，希望能够临床蜂针治疗AS提供可靠的临床证据。尚无法证明单独使用蜂针治疗AS确有其效，但相对临床上常用的西药而言，蜂针疗法可能有治疗的优势或与之相当的疗效; 多项B级证据表明，蜂针疗法联合普通针刺、电针、电温针及穴位注射等治疗，可以增强疗效; 3项B级证据表明蜂针疗法配合西药的临床疗效略优于单纯西药。
根据目前的临床研究，我们认为蜂针治疗AS，其临床疗效可与西药相当。但是从以上的证据上分析，其穴位的配伍、操作方法均没有得到统一的认识。所以在今后的研究中，还要设计更加严格的等效性或非劣性试验验证实刺血疗法的临床疗效。如果蜂针疗法有效性及科学性得到有效的证实，就可以替代西药而更加安全治疗AS患者，减少长期服用西药产生不良反应的发生。
总结临床资料，提炼并汇集最佳的临床证据，循证医学的核心内容，将其应用于是临床研究者的工作重点。但是目前多数的临床医生及研究者忽略了刺血疗法临床证据的有效提炼和总结，致使现有的刺血疗法和其他的针灸疗法治疗疾病的临床证据并没有得到很好的总结与推广。所以现在的大多数临床工作者在从事临床治疗过程中，面临太多的方案，却不知道何种方案最优，无证据可依，而产生无法选择的困惑。同样，广大患者更难于理解其治疗方案的有效性。本研究汇集了国内外现存的试验研究结果，以解决蜂针治疗AS为中心，并采用循证医学方法进行了再次统计，对现存的所有临床证据进行提炼和总结，形成了有助于蜂针治疗AS的一项临床证据。
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